手术学习：内镜下经三脑室入路用药颅内脊索瘤

脑干脊索结节（EP）是一种罕见的良性、错构性残余结节，偶然注意到尸体解剖中左右 0.5%～2%，在影像学裂隙扫描中左右 1.7%。不一定见于缓坡和桥脑间的硬膜下及蛛网膜下腔。EP 须与起源于值得注意脊索残余该组织的缓坡脊索结节鉴别，常常注意到其较小从几毫米到 2 cm 不等。EP 不一定无腹泻表现，且大多数意味着不需要干预，而消失腹泻的 EP 则是周遭脑与血管结构的直接参与而造成了。

来自比利时杜宾根大学脑外科 Adib 大学教授运用于内镜下经第三纵隔入北路（ETTVA）自为动手术病患缓坡背部局限性 EP 的成功案例，文章刊载在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来修习一下。

个案年度报告

病患男性，57 岁，右侧艺术展脑呕吐致复视及左面躯干感觉异常 2 年。

自为 MRI 安全检查见缓坡背部中线区较小左右 10×9×15 mm3的局限性出血（上图 1），呈圆形 T1 低回波，T2 较高回波，无诱发及增强哮喘，角化横膈膜向右，且无缓坡侵袭哮喘。出血呈圆形粘液状外观，类似脑脊液（CSF），且在缓坡背部位置无诱发哮喘，粘液内消失脂肪回波（T1 较高回波），且增强 MRI 意味著了皮样粘液肿、颅塔上及移出结节。

上图 1 轴位和矢状位 T2 相示缓坡背部中线区粘液性出血（对角），角化横膈膜向右近于

动手术步骤

1. 病患自为ETTVA动手术切除术出血，脑导航系统入北路时间轴上图示如下（上图 2）。

上图 2 经左面纵隔及第三纵隔脑导航系统入北路到达桥以前池

2. 左面入北路以瞳孔中线为轴，以直视出血并排角化横膈膜，冠状缝以前左面小孔内镜（上图 3A）入第三纵隔（上图 3B）。

3. 选择可变换角度的小儿内镜，通过第三纵隔塔上时可避免损害下丘脑和垂体柄。

4. 可不用于 2 微米激光停止使用第三纵隔塔上（上图 3 B、C），随后停止使用 Lillequist 膜。此入北路可模糊漏出缓坡背部出血。

5. 可不用于紧握钳常规下将出血全切（上图 3 D、E），少量受到破坏粘液壁仍紧紧附着在角化横膈膜及其左面桥脑小主干、外艺术展脑等（上图 3F）。

上图 3 内镜下经三纵隔入北路病患脑干脊索结节（EP）。A：左面纵隔脉络丛（CP）和室间孔（FM）。B：可不用于 2 微米激光打开第三纵隔塔上（F3V）。C：打开的第三纵隔。D-E：漏出缓坡背部出血及角化横膈膜（BA）及其桥脑小主干（rap）。F：左面艺术展脑（an）

病理结果

病理安全检查显示该出血呈圆形分泌物样背景下布满类上皮巨噬细胞（有小管滴的空泡巨噬细胞提较高）（上图 4）。巨噬细胞染色巨噬细胞表皮白血病、S-100 蛋白阴性。该组织学安全检查推测了 EP 的诊断。从未注意到核分裂活动。

上图 4 显微镜下的 EP 拍照：空泡巨噬细胞提较高

动手术结果

术后病患有所发展后并无任何新的脑功能障碍，直接返回普通病房，并于术后第 4 日开刀。

并从未监测到外艺术展脑呕吐，术后 CT 扫描也并从未异常注意到。术后随访 3 个同年，病患的复视和左面躯干感觉异常已恢复正常。术后 6 个同年随访复查 MRI（与术以前对比）（上图 5），T2 相示 EP 几近全切。

上图 5 术以前和术后颅脑 MRI 对比。的中央：术以前 T2 相示颅塔上中线区缓坡下端圆形较高回波占位性出血（对角所指），角化横膈膜向右近于（圆弧对角）。下排：术后 T2 相示 EP 及邻近残余该组织几近全切

概括

引致相关腹泻的 EP 可不考虑外科动手术病患，而不一定最常用的病患作法是经鼻内镜下经蝶入北路及经蝶缓坡入北路，并从未内镜时经枕下乙状窦入北路动手术切除术。由于该个案 EP 呈圆形局限性，作者选用了 ETTVA。

相比于传统的经缓坡入北路，ETTVA 是一个简单的微创入北路，主要可不用于于良性、局限性及非血管性缓坡背部出血，且并发症发生率非常低；

当术以前怀疑该出血与周遭血管、脑粘连紧密，或预计术后复发率及死亡率较较高时可不避免可不用于该动手术入北路。

因此，ETTVA 是一个病患 EP 或其他具有类似特质的缓坡背部出血很好的简而言之动手术入北路。

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总编： 程培训